| Imię i nazwisko | Józef Surmacki |
| Imiona rodziców | Andrzej i Anna |
| Wiek | 47 lat |
| Wyznanie | rzymskokatolickie |
| Zawód | rolnik |
| Miejsce zamieszkania | Ostrów, gm. Trzebień |
Na początku października 1939 roku wojsko niemieckie chodziło za rewizją za bronią. W Ostrowie u Wojtasa Antoniego dokonano rewizji i znaleziono parę karabinów. Po dokonaniu rewizji zabrali go z sobą do wsi Trzebienia do sądu. Po przetrzymaniu jeden dzień potem przywieźli [go] z powrotem do jego domu, gdzie odczytano wyrok i zabito go. Po zabiciu kazano pochować wg naszego zwyczaju.
Na tym zakończono i podpisano.