1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Strz. Józef Chmara, ur. 25 listopada 1898 r. w Nalibokach, pow. stołpecki, woj. nowogródzkie, rolnik, żonaty, jedno dziecko.
2. Data i okoliczności zaaresztowania:
Zaaresztowany wraz z rodziną 10 lutego 1940 r. w Kamionce, pow. stołpeckiego, o 12.00 w nocy i wywieziony na teren ZSRR wołochodzka obłast, rejon warejchocki posiołek Zielony Bór [sic!]. Stamtąd przewieziony [zostałem] do tej samej obłasti, posiołek nr 21.
3. Nazwa obozu, więzienia lub miejsca przymusowych prac:
Wołogodzka obłast, rejon warejchocki, posiołek nr 21 [sic!].
4. Opis obozu, więzienia:
Posiołek położony w lesie. Mieszkałem w drewnianym baraku, w ciężkich warunkach higieny.
5. Skład więźniów, jeńców, zesłańców:
Polacy, częściowo inteligencja. Wzajemne stosunki między zesłańcami złe.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Dwunastogodzinny dzień ciężkiej pracy na budowie, za wynagrodzeniem trzy ruble dziennie, za co należało się wyżywić. Życie koleżeńskie złe.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Wrogi. Karano aresztem za niewyrobienie przepisanej normy.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Pomoc lekarska na miejscu licha. Zmarło ok. 30 ludzi. Spośród zmarłych przypominam sobie śp. Rybickiego Jana, Łajka Eugeniusza, Hanikównę Janinę, Szmigiera.